Корекция на страничните ефекти на антивирусна терапия в хроничен вирусен хепатит С,
Корекция на страничните ефекти на антивирусна терапия в хроничен вирусен хепатит С
Статията осветен собствен опит със съпътстваща антивирусна терапия при пациенти с хроничен хепатит С (получаване на пегилиран интерферон алфа-2а (Pegasys) в комбинация с рибавирин (Copegus)). Представлявано от тактиката на пациента, като се вземат предвид отрицателните странични ефекти на терапията.
хроничен хепатит С, антивирусна терапия, автоимунен тиреоидит.
Б. Пациент 43 години, наблюдавани при клинични гастроентерология ВМА клиничен център на централен регион на МО на Украйна (Виница) с диагноза на вирус хепатит С (HCV-RNA поз. Генотип 1b, виремия е 1,4 х 10 6 копия / мл ), минималното ниво на активност.
До 18-та седмица от лечението отбележи постепенно намаляване на хемоглобина от базовата линия 142 г / л до 100 г / л, във връзка с които той е назначен рекомбинантен еритропоетин (с NeoRecormon) при доза от 100 IU / килограм 3 пъти на седмица п / к до стабилна увеличи нивото на хемоглобина (до 120 г / л) в продължение на 22 седмици на лечение. След достигане на 46-та седмица от лечението поради неутропения доза от пегинтерферон алфа-2а се намалява до 135 микрограма.
При получаването на пациента към HTP се определя състоянието на щитовидната жлеза: щитовидната ултразвук, оценка на нивата на Т3 хормон. Т4. тироид-стимулиращ хормон (TSH) и щитовидната пероксидаза антитела (АТР). Преди започване на лечението и в продължение на 12 седмици OEM производители всички параметри са в нормални граници. Въпреки това, след 24 седмици на лечение, пациентът се наблюдава увеличаване на нивото на АТР - 28.0 IU / мл (5 пъти нормални). В тази връзка, пациентът е насочен за консултация с ендокринолог. Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза, леко увеличение на размера на щитовидната жлеза, дифузна намали своята ехогенетичността. Всички клинични прояви на автоимунен тиреоидит се разкриват. Той реши да продължи с OEM месечен мониторинг на състоянието на щитовидната жлеза.
Месец по-късно (28-ти та седмица от лечението) пациент притесняват чувство известни затруднения при преглъщане. Палпация на щитовидната жлеза леко болезнено симетрично увеличен, гъста консистенция с "грапавостта" на повърхността. Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза - без съществени динамика. Хормоналния статус: нивото на Т3 - 4.9 pmmol / л (нормалните граници), Т4 - 4.4 pmmol / л (2 пъти по-ниска от нормата), TTG - 21.0 IU / мл (5 пъти нормалното) ATP - 111.2 IU / мл (20 пъти по-висока от нормалното). Симптом на хипотиреоидизъм са отсъства. HTP с непрекъснато добавяне на L-тироксин в доза от 1 100 мг веднъж дневно. Пациентът се L-тироксин в споменатия затварящ HTP доза (от 28-ти до 48-ти седмица включително). Клинично, състоянието на пациента е задоволително. показатели активност на тироидните хормони остават на равнището записани в периода от 7 месеца лечение. След приключване на лечението HTP L-тироксин е продължена продължение на един месец, а след това отменен поради нормализиране на лабораторните показатели за състоянието на щитовидната жлеза.
Общата продължителност на ПСП е 48 седмици. Сравнение на данните морфологични разглеждането на чернодробна биопсия, получен преди и 2 седмици след HTP за закриване на показа значителен положителен динамика. Значително намаляване на тежестта limfomakrofagalnoy инфилтрация на портални брошури, изчезване на лимфоидни фоликули и малки intralobular огнища на некроза. Степента на фиброза на порталните пространства остана непроменен.
След завършване на ПСП с месечна мониторинг на ниво трансаминаза е в нормални граници, 6, 12, 18 и са открити 24th месеца на HCV РНК в кръвта.
При обсъждането на по-горе случай трябва да се подчертае, че продължително лечение HCV инфекция е една от най-належащите проблеми на съвременната медицина. [1] Днес, лечение на хронични вирусни чернодробни заболявания, като се използва комбинация от IFN-α с нуклеозидни аналози [2-6]. HTP основа на хроничен хепатит С е интерферон-α (IFN-α), който има антивирусна и имуностимулиращ ефект в комбинация с антифибротичен и анти-туморен ефект. Присъединяването молекула IFN-α голям инертен молекула на полиетиленгликол значително забавяне на клирънс на лекарството от организма, като се гарантира постоянството на неговата концентрация в кръвта за една седмица (пегилиран IFN-α) и като резултат, по-значими резултати на съвременната HTP. Представител нуклеозидни аналози е Ribavirin, което пряко влияе върху жизнения цикъл на вируси, а също така има имуномодулиращи ефекти. Тази комбинация е била използвана като OEM на нашия пациент.
В същото време, IFN-α и рибавирин дозозависимо характерни и множество странични ефекти, поради което 5% от пациентите отказват лечението рано в хода, докато 20% от пациентите не водят до своя край. Това трябва да бъде взето под внимание в ПОО, като предупреди, поради външния си вид лошо пациента към OEM производители (я прекъсне, намаляване на дозата или пълно спиране на лечението).
IFN-α е най-често свързани със синдрома на грипоподобно. В този клиничен случай, това се наблюдава при пациента по време на първите 1,5 месеца. Обикновено тези симптоми са намалени по време на първия месец на ПСП. На практика, синдром адекватно коригира достатъчен прием на течности в деня на инжектиране, се препоръчва приложение на Pegasys през втората половина на ден, както и приемане, включително превантивно, парацетамол (0,5-1 грама след 5 часа след инжектирането).
Когато OEM производители могат диспепсия, диария, загуба на тегло, загуба на коса, неврологични и психично здраве (депресия) нарушения. Нашият пациент има гадене и загуба на апетит. Диспепсия обикновено изчезват сами по себе си, което е това, което се е случило в горния случай. От тези нежелани събития при този пациент не се наблюдава развитието на депресия, което обикновено се случва на 12 седмица от лечението. Депресията се среща в повече от една трета от пациентите, и до 1% от случаите може да бъде свързано с опитите да се самоубие. Корекция на това условие изисква участието на психиатър и психолог, за срока на действие на ПОО. Един вариант за лечение е използването на пароксетин (инхибитор на обратното поемане на серотонина) при доза от 20 мг 1 път на ден (сутрин). Трябва да се внимава при определяне други антидепресанти, тъй като много от тях си взаимодействат с ензимната система, черния дроб (цитохром Р-450), и може да намали качеството на придружаващата терапия и да се увеличи броят на "неотговорили" на края на HTP.
В резултат на антипролиферативен ефект на IFN-α и до образуването на периферни кръвни клетки, развиват антитела левко- и тромбоцитопения, анемия по-малко. С развитието на левкопения повлияни от IFN-α (с намаляване на гранулоцити-малко от 500 клетки / ул) лекарство преобръщане. Тя е под лека неутропения са показали преходни (седмица) намаляване на дозата на пегинтерферон алфа-2а в нашия пациент.
От решаващо значение тромбоцитопения показва нива на тромбоцитите под 25 000 / мл. В същото време, тромбоцитопения - най-често лезията на системата кръв наблюдава в HCV-инфекция, поради директното инхибиращия ефект на вируса репликира в прогениторни хематопоетични клетки, производство на тромбоцитите в костния мозък. Наблюдава, когато тромбоцитопения HCV-инфекция изисква внимателна оценка (на първо място - с изключение на автоимунно механизъм) и селективен подход към лечението. Литература данни показват възможността за положителен ефект срещу HTP тромбоцитопения при хроничен хепатит С, когато се прилага в терапия за избор в случаите, рефрактерни на предишния кортикостероидна терапия [7]. В случаите на тежка миелосупресия с лечение IFN-α може да използва на колония-стимулиращ фактор (филграстим molgrastim).
Рибавирин причинява доброкачествена хемолиза, което се наблюдава при 30% от пациентите. рибавирин трябва да затвори, ако хемоглобинът намалява до 85 г / л, в размер на 85-100 г / л рибавирин доза, намалена с 2 пъти. Пациенти с лекарство болест на сърцето преобърнати когато концентрацията на хемоглобин е по-малко от 120 г / л. С развитието на анемия е възможно използване на рекомбинантен еритропоетин, като по този начин се избягва намаляване на рибавирин доза в 80% от пациентите. Нашият пациент поради значителния спад на хемоглобина е назначен с NeoRecormon.
Предвиждане на възможни нежелани реакции въз основа на известни рискови фактори за развитие на цитопения при HTP хроничен хепатит С: наличие на цироза на черния дроб; нива източник на хемоглобина при жени под 120 г / л, при мъжете - по-малко от 130 г / л; намаляване на концентрацията на хемоглобин в 2-ра седмица на лечение с повече от 20 г / л; първоначално нисък брой на тромбоцитите (по-малко от 110 000 / мл); хемолитична анемия или наличие на история хемоглобинопатии; бъбречна дисфункция и др. Профилактика на тези усложнения HTP включва прилагане на високи дози витамини Е и С в размер на 25-28 мг / кг / ден.
Един от най-малкото, обхванати в медицинската литература, там е въпрос за различни автоимунни явления, появяващи се на фона на ПОО, от които най-често се отбележи, щитовидната лезия. Според различни проучвания, честотата на автоимунен тироидит HTP в от 2.5 до 42% [8]. Смята се, че вирусът на хепатит С може да играе роля като един от факторите, причиняващи на автоимунен тиреоидит. Може би, в хронични вирусни инфекции с честото му латентна форма, проявява под влиянието на интерферон.
Наличието на автоимунен тиреоидит с щитовидната компенсира функция не се счита като абсолютно противопоказание за ПСП. В същото време, лекарят може погрешно тълкуване на симптоми на хроничен хепатит С прояви и странични ефекти HTP (слабост, умора, сънливост, и така нататък.) Като клиничните симптоми на хипотиреоидизъм. Обръща се внимание на факта, че освен повишаване на производството на антитела на щитовидната жлеза, IFN-α също има директен инхибиторен ефект върху синтеза и секрецията на хормони на щитовидната жлеза.
За съжаление, на практика увеличение на титъра на антитиреоидни антитела и намаляване на хормоните на щитовидната жлеза е честа причина погрешно прекратяване HTP и продължително лечение ендокринолог за болести на щитовидната жлеза.
Разбира се, пациенти, получаващи HTP трябва постоянно лекарско наблюдение с клинични и биохимични изследвания на кръвта, урината, изследването на спектъра на имунни тестове, тироиден хормон (1 на всеки 3 месеца, патологията месечен), осъществяващи щитовидната ултразвук (1 на 6 месеца в патологията - 1 на всеки 3 месеца). При образуването хипотиреоидизъм (намаляване на нивата на Т4 и TSH нарастват) изисква консултация ендокринолог, се ръководи в специфичността на хроничен хепатит С и разполага HTP. Както е показано в клиничната Например, заместителна терапия L-тироксин да стабилизира състоянието на щитовидната жлеза и продължи HTP. Впоследствие I може да титрува дози L-тироксин.
Неотдавна фактори десетилетие интензивни изследвания ефективност HTP показва, че лечението с доказана трябва да притежава продължителност и дозата на лекарства за конкретен пациент. Важно условие в този случай - да следват предписаното лечение, като се избягват ненужните пропуснати дози. Горната клиничен случай показва, че необходимостта да се извърши внимателна оценка на промените в състоянието на пациента по време на HTP. В допълнение към известните нежелани реакции HTP доведе до клинично събитие, обърнете внимание при лечението на пациенти с такива усложнения настъпват като автоимунна тиреоидит. Своевременното корекция на страничните ефекти на възможност за увеличаване на броя на пациентите, получаващи подходящи дози на лекарства по време на лечението, и за да се осигури оптимална продължителност на лечението. Това е важно, защото субоптимални дози препарати и кратка терапия допринасят за появата на резистентни към HTP форми на хроничен вирусен хепатит С, което ще изисква последващи повторни процедури.