Антивирусна терапия на хроничен хепатит С

Показания за антивирусна терапия

Вземането на решение дали да се лекува пациент с хроничен хепатит С, трябва да бъде индивидуализирана и въз основа на степента на увреждане на черния дроб, на потенциалните рискове от странични ефекти, наличието на съпътстващи заболявания, вероятността за успех на лечението и готовността на пациента да го стартирате.

Както е индивидуално за риск от прогресия на чернодробното заболяване на пациента, не е възможно в момента, трябва да се приеме, че всеки пациент с хроничен хепатит С виремия е потенциален кандидат за антивирусно лечение.

За определяне на строги индикации за това резултатите от морфологични изследване на черния дроб се използват днес:

• пациенти без или с минимално фиброза (Ishak 0-1, 0-1 METAVIR) антивирусна терапия може да се забави поради ниския риск от неблагоприятни последствия на заболяването,
• е показано строго пациенти с мостова фиброза или цироза компенсирани в отсъствието на противопоказания за неговото изпълнение.

Комбинираното лечение антивирусно

Целта на антивирусна терапия е предотвратяване на неблагоприятни последствия на хроничен хепатит С: цироза на черния дроб (LC) и / или хепатоцелуларен карцином (НСС).

В момента се използва за лечение на хроничен хепатит С, лекарствена комбинация от интерферон и рибавирин препарати. В България, регистрирано

• пегилиран интерферон (Peg-IFN - # 945; 2а - Pegasys, # 945; 2Ь - PegIntron) и краткодействащи интерферони (IFN - # 945; 2а или # 945; 2Ь) от различни производители
• Рибавирин различни производители (под различни търговски наименования:. Rebetol, ribamidil, ribapeg)

Основните фактори за успеха на лечението са оптималната доза на лекарства и достатъчна продължителност на лечението.

PegIntron доза се определя от скоростта на 1.5 мг на 1 кг телесно тегло / седмица.

Рибавирин доза зависи от телесното тегло:

• по-малко от 65 кг - 800 мг / ден,
• 65-85 кг - 1000 мг / ден,
• 86-105 кг - 1200 мг / ден,
• повече от 105 кг - 1400 мг / ден.

Дозата на Pegasys е фиксирана - 180 мкг / седмица. При тази доза на рибавирин е 1000 мг / ден за пациенти с тегло до 75 кг и 1200 мг / ден, когато тя е по-малка от стойността на 75 кг.

Оптималната продължителност на лечението зависи от генотипа на вируса на хепатит С:

• когато са заразени с генотип 1 възлиза на 48 седмици,
• на 2-ри и 3-ти - 24 седмици.
• на 4-ия и 6-ия генотипове препоръчва 48-седмичен курс,
• генотип 5 достатъчно информация, за да формулира препоръки за лечение

В България също се използва за комбинираната терапия на HCV стандартен интерферон (3 милиона IU три пъти седмично интрамускулно или подкожно) в комбинация с рибавирин (въз основа на телесното тегло, както е посочено по-горе), но такива режими ефективност е по-ниска, отколкото с комбинация от пегилиран интерферон и рибавирин.

За да се подобри ефективността на терапия използва модифициран режим на лечение с доза от интерферон прост до 5-6 милиона Щ, и / или по-често използване (в дни или дори всеки ден). Понякога тези схеми се използват само до края на HCV РНК се определя от спирки в кръвта.

Предиктори на отговор на антивирусно лечение на хроничен хепатит С:

• генотипа на вируса не е на 1-ви.
• вирусен товар по-малко от 600 000 IU / мл.
• женски пол.
• възраст по-млади от 40 години.
• Европейската раса.
• телесно тегло по-малко от 75 кг.
• липса на инсулинова резистентност.
• повишена активност на трансаминазите.
• отсъствие на тежка фиброза или цироза от морфометрия на черния дроб.

Странични ефекти от лечението

Общата честота на нежелани събития, върху което лечението трябва да се прекрати, е 10-14%. Най-честите симптоми на грип (слабост, главоболие, повишаване на телесната температура) и психиатрични разстройства (депресия, раздразнителност, безсъние), които са докладвани в 22-31% от пациентите.

Допълнителни лабораторни промени най-често открити неутропения (18-20%). В значително намаляване на броя на неутрофилите инфекциозни усложнения са редки, обаче използването на колонии-стимулиращи фактори glanulotsitarnyh показва само в отделни случаи.

Когато психични симптоми разработва препоръчителни консултация с психиатър.

Пегилираните интерферони могат да индуцират развитието на автоимунни заболявания (тиреоидит на Хашимото) или се разграждат в рамките на предварително съществуващи автоимунни заболявания.

Необходимо е да се прави разлика между пациенти с хепатит С, протича с признаци на автоимунен хепатит (показан антивирусно лечение) и пациенти с първична автоимунен хепатит, които са наслоени с хепатит С (показано имуносупресивна терапия).

Най-честият страничен ефект на рибавирин е хемолитична анемия. промяна на дозата на лекарството е необходимо в 9-15% от пациентите.

Червените кръвни клетки растежни фактори (еритропоетин) подобри до известна степен върху здравето на пациентите и намаляване на необходимостта от намаляване на дозата, но техния благоприятен ефект върху скоростта на SVR също не е доказано и безопасността не е установена по безспорен начин. Използването им, макар и рядко, може да се свърже с тромбоемболия, червените кръвни клетки, развитието на редица ракови заболявания и появата на смърт.

Към днешна дата, използване на фактори на растежа в фон комбиниран HTP хепатит С не може да се препоръчва за широко практическо приложение.

Предпочитаният метод е модификация на корекция цитопении доза съответните лекарства.

Тъй като рибавирин елиминира чрез бъбреците, трябва да се внимава при назначаването на своите пациенти с бъбречно заболяване.

Наркотикът е тератогенен, така че по време на лечението и в рамките на шест месеца след приключване на бременност трябва да се избягват; мъже, чиито бременна партньор, лечение с рибавирин и не се осъществява.

Насоки за корекция на дозата в случай на сериозни нежелани реакции

В случай на сериозни нежелани събития или лабораторни отклонения по време на употреба PegIFN монотерапия или комбинирана терапия с рибавирин и PegIFN доза трябва да се регулира или да спре прилагането на лекарства за прекратяване на нежелани събития (Таблица. 14 и 15).

Ако не се подобри поносимостта на лечението след корекция на дозата, използването на Peg-IFN-а и / или рибавирин трябва да се преустанови.

Появата на тежки автоимунни разстройства и депресия изисква индивидуален подход в регулирането на IFN доза и / или решение на проблема (Peer) за прекратяване на лечението.

Таблица 14 Лечение корекция верига, когато се появят нежелани явления при монотерапия CHC

Таблица 15 Лечение корекция верига, когато се появят нежелани явления при комбинирана терапия на CHC

* Пациенти, които намаляват тяхната рибавирин доза 600 мг / ден трябва да приемат една капсула сутрин и 2 капсули вечер.
** VPN - горната граница на нормата.

Избор на пациенти за антивирусна терапия

При вземането на решение антивирусно лечение на конкретен пациент, трябва да се вземе предвид съотношението на потенциалните ползи и рискове, свързани с лечението. Основни насоки, които могат да ви помогнат в избора си, посочени в таблицата. 16.

Таблица 16 Критерии за подбор на пациенти за антивирусна терапия

Повторно лечение на пациенти, които не реагират на антивирусна терапия

Определяне на тактиката на лечение на пациенти в случай на неефективно курс на антивирусна терапия в историята изисква като се вземат предвид редица фактори. Това е хетерогенна група от пациенти - сред тях тези,

• които не са се повлияли от лечението,
• един репликацията на вируса на хепатит С по време на лечението се възобновява,
• който след края на рецидив хепатит.

Необходимо е да се вземе предвид естеството на предварително третиране - стандарт или пегилиран интерферон, самостоятелно или в комбинация с рибавирин.

Повторно лечение на пациенти, които не отговарят на комбинираното лечение от ПЕГ-интерферон и рибавирин, SVR нива се постигат по-малко от 5% от пациентите. Ефикасността на пегинтерферон ниска доза с антифибротичен цел е да се намали компонент некроинфламаторния хепатит сред Peg-IFN # 945; 2а (90 микрограма / седмица), като се поддържа сравними проценти и степен на фиброза при пациенти, получаващи и не се получава лечение.

Ако на първия курс се състои от "къси" с IFN / рибавирин, без процентът на SVR по време на втория курс на лечение с Peg-интерферон увеличава с около 20-40% и 8-10%, съответно, при пациенти, които не са се повлияли от монотерапията с "къси" и интерферон комбинирана терапия "къса" IFN с рибавирин.

Най-често заболявания, наблюдавани по време на първите 12 седмици след прекратяване на лечението.

Има производителност повтаряща се разбира с Peg-интерферон и рибавирин - 40-42% SVR (когато предишна терапия "къси" интерферон с / без рибавирин).

Информация за ефективността на повторно лечение на пациенти с рецидив след курс разработена комбинирана терапия Peg-интерферон и рибавирин, не.

Препоръки за пациенти, които не реагират на терапия или с рецидив са както следва:

• Повторно лечение на пациенти, получаващи Peg-интерферон и рибавирин разбира се постигне SVR, не е подходящ. Тези пациенти подложени на умерена до тежка биохимична активност за намаляване на некроинфламаторната активност и предотвратяване на прогресията на заболяването, препоръчани лечение phosphogliv 2.5-5 г интравенозно (10-15 процедури) повтаря курсове 3-4 пъти годишно.
• Повторно лечение с ПЕГ-IFN и рибавирин е възможно за пациенти, които преди това са били лекувани с "къси" с интерферон / рибавирин, без да не достига SVR. Това е особено вярно за пациенти с чернодробна фиброза.
• Поддържащи средства интерферон като монотерапия в серия стандарт или намалени дози при пациенти с тежка фиброза или цироза, които не отговарят на лечението с рибавирин PegIFN могат да се разглеждат индивидуално, за да се намали компонент некроинфламаторния хепатит. Пациентите в тази група също могат да бъдат прилагани phosphogliv 2.5 до 5 грама интравенозно (10-15 процедури), повтаря 3-4 пъти годишно, в допълнение, е допустимо да се използва лекарството в орална форма (курс на лечение 30-35 дни).

Специални групи пациенти

Пациенти с бъбречни заболявания

• Всички пациенти с бъбречна недостатъчност, което е насрочено хемодиализа или бъбречна трансплантация трябва да бъдат изследвани за HCV инфекция.
• Пациентите, които се нуждаят, за да се прецени тежестта на заболявания на черния дроб и да вземе решение за антивирусно лечение на хроничен хепатит С, извършени ПСП.
• При пациенти с хроничен хепатит и минимално бъбречно увреждане могат да получават стандартната комбинираната терапия при липса на подобен бъбречна патология.
• Пациенти с тежка бъбречна не на хемодиализа намалена доза трябва да се прилага и ПЕГ-интерферон (135 мкг / седмица) и рибавирин (200-800 мг / ден) с внимателно проследяване на страничните ефекти.
• Пациентите, които са на хемодиализа, или могат да се получават "къса" интерферон в дози от 3 IU / ден, 3 пъти седмично или пегинтерферон намалена доза (135 мкг / седмица).
• Рибавирин се използва в дози значително намалени чрез внимателен контрол на развитието на анемия и други странични ефекти.
• Лечението не се препоръчва на пациенти след бъбречна трансплантация, докато не съществуват признаци за постепенното HCV.
• Пациенти с криоглобулинемия, лека протеинурия и бавно прогресиращо заболяване на бъбреците могат да бъдат определени "къси" или интерферони намалени доза PegIFN-а и рибавирин.
• Пациенти с криоглобулинемия, маркиран протеинурия, прогресивна бъбречна болест или обостряне криоглобулинемия бъдат прилагани имуносупресивна терапия (цитостатици и кортикостероиди) и / или плазмафереза. В успокояване остра бъбречна процес поотделно, можете да помислите антивирусна терапия за СНС.

Пациентите, които употребяват наркотици

Препоръки за хора, които употребяват наркотици, са както следва.

• Лечението на тези пациенти се извършва в зависимост от тежестта на увреждане на черния дроб и придържането към терапията.
• По време на лечението е препоръчително да се провежда антивирусна терапия с професионалисти, свързани с психичното здраве.

Пациенти с психични заболявания

Противопоказания за антивирусна терапия

Противопоказания # 945; интерферон, вижте "Хроничен хепатит B" ..

Противопоказания за рибавирин:

• свръхчувствителност към лекарството.
• остра чернодробна болест и бъбреците.
• щитовидната патология.
• бременност, кърмене.
• тежко сърдечно заболяване.
• хемоглобинопатии.
• Деца и юноши възраст.

наблюдават пациенти на фона на антивирусна терапия

Препоръчителен диагностични тестове и лабораторни множество и инструментално изследване на пациенти с хроничен хепатит С и получаване на антивирусното лечение са показани в таблица. 17.

Таблица 17 тестове и кратността на изпълнение изследвания при пациенти, получаващи антивирусна терапия

Критерии за отговор на антивирусното лечение

• Biochemical (нормализиране на трансаминазна активност)
• Вирусологично (изчезване на HCV РНК от кръв)
• Хистологичен (намаление некроинфламаторната активност от повече от 2 точки в отсъствието на фиброза растеж)

Фокус отговора вирусологичен съгласно момента на възникването му е показано в таблица. 18.

Таблица 18 Критерии за изпълнение антивирусно лечение